Formación práctica
Comunicación terapéutica en enfermería: qué decir cuando se complica, y dónde ensayarlo
En este artículo
Donde se complica
Las técnicas son fáciles de nombrar y difíciles de producir
La comunicación terapéutica en enfermería es el uso deliberado de lo que se dice, y de lo que se calla, para que un paciente siga hablando el tiempo suficiente para averiguar qué le pasa de verdad. Los alumnos saben enumerar las técnicas en segundo curso. La distancia aparece el primer día que un paciente real no sigue el guion, porque lo que se memorizó fue la lista, y la lista no dice cuál necesita esta persona un martes a las tres de la tarde.
Esta escena ocurre en todas las plantas.
La enfermera. «¿Qué tal ha dormido desde la operación?»
El paciente. (mirando a la ventana) «Bien.»
Su hija. «No ha dormido. Se despierta a las tres todas las noches y no se toma las pastillas.»
La enfermera. «¿Es así?»
El paciente. «Exagera.»
Dos preguntas, y la conversación se la ha quedado quien no es el paciente, mientras el paciente ha aprendido que decir «bien» hace que las preguntas paren. Nada de eso es un error que se pueda marcar en un examen. Y aun así no ha llegado a ningún sitio. Cuatro situaciones explican la mayoría de estos atascos, y cada una tiene un movimiento que funciona y un segundo movimiento para cuando el primero no.
El callado y aquel por quien hablan
Hay dos personas en la habitación y solo una es el paciente
El paciente que no quiere hablar. El silencio está en todas las listas de técnicas terapéuticas y es la que peor se lleva, porque cinco segundos de nada se hacen eternos para quien siente que tiene que llenarlos. En vez de repetir la pregunta, nombra lo que ves: «se ha quedado callado desde que ha pasado el médico». Y devuelve el control que la pregunta le quitó: «no tiene que hablarlo ahora, voy a estar aquí los próximos veinte minutos». Casi todo lo que la gente cuenta en estas conversaciones llega después del punto en el que el profesional ya habría pasado a otra cosa.
La familia que contesta primero. No está estorbando. Contesta porque lleva meses gestionando esto en casa y porque ve al paciente cansado. El movimiento es quedarse con lo que te dan y devolver la pregunta a quien le corresponde, en voz alta, para que lo oigan los dos.
«Eso me sirve, gracias. Aun así me gustaría oírselo a él.»
Si se repite, el segundo movimiento necesita un motivo detrás: pedir dos minutos a solas porque hay que mirar la herida, o porque la siguiente pregunta es de las que se contestan distinto delante de la familia.
La negación y el enfado
Averigua qué sabe antes de contarle nada
El paciente que no acepta el diagnóstico. El instinto es explicárselo otra vez, más claro. El protocolo que los hospitales usan desde el año 2000 para dar malas noticias va al revés: pone lo que el paciente entiende por delante de la información. En los seis pasos de SPIKES, la perspectiva va antes que el conocimiento, y el texto es explícito: «antes de cualquier conversación, es importante captar qué entienden el paciente y la familia de la situación». Así que primero se pregunta qué le han contado y cuánto detalle quiere, y luego se decide qué decir. Una negación que sobrevive a una explicación clara pocas veces es un problema de comprensión, y la versión más alta de esa misma explicación es lo único que seguro no ayuda.
El paciente que se enfada. La desescalada es un conjunto de movimientos que se enseñan y se ensayan. El consenso del proyecto BETA enumera diez dominios, y tres de ellos son hábitos físicos o verbales que cualquier alumno puede entrenar: mantener dos brazos de distancia, usar frases cortas con vocabulario sencillo y que hable una sola persona. Dice además algo que los alumnos rara vez oyen, y es que el mismo mensaje suele haber que repetirlo una docena de veces o más, y que la desescalada se consigue con frecuencia en menos de cinco minutos.
El segundo intento
Qué haces cuando la frase correcta no funciona
Una conversación de manual va en una sola dirección: la enfermera dice lo correcto y el paciente se abre. Las de verdad se atascan, y en el atasco es donde está el oficio. El paciente que contesta «bien» a una pregunta abierta, el familiar que habla por encima de la respuesta, el hombre que dice que no está enfadado con la voz de alguien que lo está.
Para esto no hay una quinta técnica, hay una decisión sobre qué cambiar: la pregunta, el momento, la habitación o quién pregunta. Y los alumnos casi nunca pueden tomar esa decisión dos veces sobre el mismo caso. Tienen una pasada durante las prácticas, con un tutor que vio la mitad, y un debriefing en el que el momento se reconstruye de memoria por la persona que peor lo puede ver.
Dónde se ensaya
El mismo paciente difícil, treinta veces, para treinta alumnos
Los programas de enfermería que montan esta práctica a escala suelen partir del mismo problema: las universidades tienen más alumnos que plazas de prácticas donde una conversación difícil esté garantizada.
Límites honestos
Qué decir, de un vistazo, y qué no arregla ensayar
| Situación | Qué la abre | Qué la cierra |
|---|---|---|
| El paciente que no quiere hablar | Nombrar lo que ves y dejar tiempo | Repetir la misma pregunta más alto |
| La familia que contesta primero | Recoger su respuesta y devolver la pregunta al paciente | Corregirla delante del paciente |
| El que no acepta el diagnóstico | Preguntar qué sabe ya y cuánto quiere oír | Explicárselo otra vez, más claro |
| El que se enfada | Distancia, frases cortas, que hable uno solo | Igualar el volumen o razonar largo |
Ensayar tiene un techo y conviene decirlo en voz alta. Un paciente simulado no siente nada, no enseña a leer una cara al otro lado de la habitación y no reproduce el peso de un pasillo a las tres de la mañana. Eso se aprende en las prácticas y en el debriefing. Lo que sí quita ensayar es la escasez de intentos: la primera vez que una alumna oye cómo cae su propia frase hecha, la persona de enfrente no tiene por qué ser alguien que está asustado de verdad.
Si has llegado hasta aquí, las dos piezas que hay debajo de esta son las cuatro técnicas y las respuestas que cierran una conversación.
Preguntas frecuentes
Lo que suele preguntarse sobre esto.
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¿Qué es la comunicación terapéutica en enfermería?
Es el uso deliberado de lo que la enfermera dice y de lo que calla para que el paciente siga hablando y se pueda averiguar qué le pasa de verdad: preguntas abiertas, silencio, nombrar lo que se observa, devolver lo escuchado. Se llama terapéutica porque la conversación en sí hace parte del trabajo clínico, no solo la información que recoge.
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¿Qué se le dice a un paciente que no quiere hablar?
Nombrar lo que se observa en lugar de repetir la pregunta («se ha quedado callado desde que ha pasado el médico») y devolverle el control: no tiene que hablarlo ahora y usted va a estar ahí los próximos veinte minutos. El silencio es una técnica por derecho propio, y casi todo lo que la gente cuenta llega después del punto en el que el profesional ya habría pasado a otra cosa.
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¿Cómo se maneja a un familiar que contesta por el paciente?
Recoger la información que da, agradecerla y devolver la pregunta al paciente en voz alta para que lo oigan los dos. Si se repite, pedir un par de minutos a solas con un motivo concreto, como revisar una herida, en lugar de corregir al familiar delante del paciente.
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¿Cómo se desescala a un paciente enfadado?
El consenso del proyecto BETA enumera diez dominios de desescalada verbal. Tres son hábitos que cualquier alumno puede ensayar: mantener unos dos brazos de distancia, usar frases cortas con vocabulario sencillo y que hable una sola persona. Señala además que el mensaje suele haber que repetirlo una docena de veces o más y que la desescalada se consigue con frecuencia en menos de cinco minutos.
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¿Dónde pueden practicar los alumnos las conversaciones difíciles?
Rol con un compañero, pacientes estandarizados y pacientes virtuales que responden a las palabras exactas que se han dicho. Las dos primeras están limitadas por cuántas veces se pueden montar; un simulador conversacional quita ese límite, y eso importa porque un hábito de conversación cambia con repeticiones y no con reconocerlo. No sustituye a las prácticas, que es donde se aprende a leer a una persona real.
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